Dans les négociations qui sont actuellement en cours entre la Sécurité sociale et les syndicats médicaux pour définir une nouvelle convention, la Sécurité sociale, afin de limiter la progression des arrêts de travail, a proposé de récompenser les médecins peu prescripteurs à l’aide de primes, et éventuellement de punir ceux qui ne respecteraient pas les consignes qui leur sont assignées.
Cette possibilité de sanctions a provoqué l’ire des syndicats médicaux. La CNAM a donc décidé de retirer (provisoirement ?) cette proposition de malus à appliquer aux récalcitrants, sans pour autant revenir sur le principe même de rémunérer les médecins, en dehors des actes médicaux, pour les inciter à respecter des objectifs dits de santé publique.
Il faut savoir que, depuis quelques années, la Sécurité sociale verse des primes aux médecins, appelées ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique), s’ils respectent les objectifs définis par les technocrates de la caisse. Ces objectifs portent sur l’organisation du cabinet, le suivi des pathologies chroniques, des actions de prévention et de santé publique et sur ce qui, sous le nom d’indicateurs d’efficience, désigne des consignes de prescription. Ces primes sont loin d’être négligeables et ont atteint environ 6.700 € par an et par généraliste en 2015.
Certes, lutter contre les arrêts maladie abusifs ne peut être qu’encouragé, mais là où le bât blesse c’est dans la méthode. Car en proposant d’étoffer encore le cadre de la ROSP, la Sécurité sociale accentue son emprise économique sur le médecin au détriment de son pouvoir de décision, et on peut craindre qu’à terme, le médecin n’aura plus de liberté que celle d’être conventionné ou pas.
En ne revalorisant pas le prix de l’acte médical et en proposant de compenser le manque à gagner par une rémunération sur des objectifs de santé publique, la Sécurité sociale fait du médecin son obligé. Rien d’étonnant, alors, qu’elle lui demande maintenant d’appliquer un barème en matière d’arrêts maladie, élaboré d’après des données statistiques et non pas individualisé pour chaque malade : trois jours pour une angine, cinq pour une grippe, etc., sous peine de non-paiement de ces fameuses primes.
Depuis quelques années, les médecins ont accepté des compromis qui ont progressivement porté atteinte à leur liberté d’exercice. Cette liberté s’accompagne quelquefois d’abus, bien sûr, qu’il faut savoir repérer et sanctionner, mais si la liberté du médecin doit se restreindre uniquement à celle que lui accorde l’organisme payeur, il faut accepter que, dans l’avenir, il ne puisse plus proposer aux malades que des schémas thérapeutiques préétablis, où le rapport coût/efficacité prévaudra, au détriment bien sûr de l’indispensable adaptation personnalisée d’un traitement.
La généralisation du tiers payant achèvera la mise en place de ces mécanismes destinés à mettre les médecins sous la tutelle des caisses, qui disposeront ainsi d’effecteurs dociles, car il existera entre la Sécurité sociale et les médecins un lien de subordination, identique à celui qui existe entre l’employeur et l’employé, mais sans contrat de travail, donc à sens unique et soumis au pouvoir léonin des caisses, comme nous l’écrivions déjà dans ces colonnes en juin 2014 (« Le piège se referme sur les médecins »).
Les médecins seront alors soumis pieds et poings liés à l’organisme payeur, se devant d’appliquer ce que la caisse attend d’eux, et non pas uniquement ce que nécessite l’état du malade.